Zaanstreek

Allereerst wil de SP zijn oprechte deelneming uitspreken naar de familieleden, vrienden en kennissen van het slachtoffer. Het is natuurlijk pijnlijk voor hun dat we hier de discussie met de raad en het college moeten voeren. Maar het is helaas nodig, om een dergelijk drama in de toekomst proberen te voorkomen. De SP heeft het rapport van de onderzoeksraad goed bestudeerd. De SP trekt uit het rapport de conclusie dat niet de brugwachter terecht zou moeten staan, maar de wethouder en burgemeester. Die zijn politiek verantwoordelijk!

Bijdrage van raadslid Roland van Braam in het Zaans Beraad van 4 februari 2016

De uitvoerder "in dit geval de brugwachter", is de dupe van het falend beleid van de gemeente. In het rapport wordt dit met andere woorden gezegd. Namelijk: "door deze eenzijdige focus op technische oplossingen werd de veiligheid waarvoor de gemeente Zaanstad als brugbeheerder verantwoordelijk was - het probleem van de brugbedienaar".

In april 2012 zijn er al door de SP en GroenLinks schriftelijke vragen gesteld over de brugbediening op afstand. Een van de vragen was toen of het college een overzicht kon verschaffen van alle incidenten die er sinds 2008 zijn geweest in Zaanstad met de brugbediening op afstand.

Het antwoord luide op de vraag : De incidenten van 2008 en 2009 zijn niet geregistreerd. Vanaf 2010, na de implementatie van de aanbevelingen uit een eerder rapport, worden incidenten bijgehouden. Datum, naam, object en aard van het incident worden geregistreerd. Als er materiële schade is wordt er ook een schaderapport opgesteld. En als er aanleiding toe is, zal een incident worden onderzocht op de factoren die hierop van invloed zijn geweest.

Concreet zegt men dat na aanbevelingen uit een eerder rapport van 2007, incidenten vanaf 2010 zouden worden geregistreerd.

Nu blijkt dat er niets werd gedaan met meldingen die binnen kwamen bij de gemeente. Dagblad Zaanstreek meldde vorig jaar al dat meerdere passanten op de Den Uyl brug ternauwernood waren ontkomen, op de brug maar dat sommige van deze incidenten helemaal niet geregistreerd waren door de gemeente. De onderzoeksraad voor de veiligheid heeft ook een voorbeeld gevonden. Een scootmobiel die tussen de slagbomen van de Bernardbrug stond. De gemeente was niet bekend met dit incident en blijkt veel incidenten helemaal niet te registreren. Vraag : Hoe kan het dat er geen incidenten werden bijgehouden?

Kortom, de aanbevelingen uit dit eerdere rapport uit 2007 zijn niet uitgevoerd. Het bleef bij woorden, maar geen daden. Dit terwijl het college de raad heeft toegezegd dat vanaf 2010 incidenten zouden worden geregistreerd. Dit werd nog eens bevestigd in de beantwoording van onze schriftelijke vragen van april 2012. De SP vindt dat wij als raad door het college verkeerd zijn geïnformeerd.

De SP vraagt zich dan nu ook af wat er is gebeurt met het rapport van 2007 en de eerdere aanbevelingen? Want hoe heeft het zover kunnen komen met de conclusies van het oude rapport en het nieuwe? Het lijkt wel of rapporten te kennisgeving worden aangenomen en in de bureaula verdwijnen. Met de kennis uit het verleden wordt weinig tot niks gedaan. Ad hoc oplossingen en doekjes voor het bloeden. En nogmaals wil ik benadrukken dat de gemeente verantwoordelijk is en niet de brugwachter!

Het DHV-rapport van 2007 constateert onder andere dat gedurende het proces de afstemming tussen personele component en de techniek niet meer gelijk opging. De menselijke maat raakte buiten beeld. Hierdoor ontstond een situatie waarin technische aanpassingen zijn uitgevoerd, maar waarin de medewerkers onvoldoende zijn voorbereid op het omgaan met deze veranderingen. Ook zijn er zaken niet integraal aangepakt, waardoor de band tussen "techniek en mens" wel erg kwetsbaar werd.

Uit het rapport van de onderzoeksraad dit jaar: "In de drie onderzochte systeemwijzigingen reikte de gemeentelijke zorg voor een veilige brugbediening niet verder dan het voldoen aan technische eisen uit wet- en regelgeving. Deze kaders en richtlijnen beschouwen de techniek veelal niet in de onderlinge samenhang met de gebruikers en locatie specifieke aspecten. En daar had precies de zorg voor de gemeente moeten liggen: het bewaken van de integrale veiligheid van het systeem van brugbediening. Dit vraagt om het structureel identificeren en beheersen van veiligheidsrisico’s die voortvloeien uit de mogelijke interacties tussen mens en machine als onderdeel van integrale veiligheidsaanpak."

Dus zowel het rapport van 2007 en 2016 concludeert dat er geen goede afstemming is tussen de gebruikers en de systemen. De gemeente treft ad hoc verbeteringen, maar geen structurele oplossingen.

De onderzoeksraad beveelt Zaanstad ook aan om potentieel gevaarlijke situaties in kaart te brengen en de brugbedienaars periodiek te trainen hoe zij daarin moeten handelen. Uit het DHV-rapport van 2007 bleek dat de medewerkers ook onvoldoende getraind waren in de nieuwe situatie en werkvoorschriften onvoldoende waren beschreven.

Hoe kan je erop vertrouwen als gezegd wordt dat aanbevelingen worden overgenomen, dit ook wordt uitgevoerd? Hoe wordt de veiligheid dan gegarandeerd?

Dan zegt de burgemeester van de 60.000 keer gaat het goed en 1 keer fout en dat dit niet alleen een Zaans probleem is. Erg pijnlijke opmerkingen en bagatelliserend over zo een kritisch rapport, een rapport met nogal pijnlijke bevindingen.

De menselijke maat lijkt uit het oog te worden verloren door steeds meer digitalisering en zoveel mogelijk zogenaamd efficiënter te werken door schaalvergroting. We zien het bij de brandweer en bij onze eigen gemeente steeds meer gebeuren. Schaalvergroting leidt tot nog meer complexere systemen met soms onvermoede risico’s.

En nu ligt er ook nog een plan om tachtig sluizen en bruggen (waaronder ook Zaanse) vanuit één locatie op afstand te bedienen.

Wat gaat u doen aan de schaalvergroting in het bedienen van bruggen op afstand? Want de onderzoeksraad plaatst kanttekeningen bij deze tendens omdat de veiligheid en het menselijke aspect – zowel van de bedienaars als van de weggebruikers – makkelijk uit het oog kan worden verloren.

Als je dit allemaal hoort en leest dan moet de brugwachter weer terug op zijn brugwachtershuisje. Want de veiligheid lijkt geen hoge prioriteit te hebben bij de dit college. Want waarom zijn de detailmonitoren niet vervangen in 2014 terwijl dit wel was toegezegd? Vier maanden na de toezegging waren de detailmonitoren nog niet vervangen! Wellicht als de grote monitor er was geweest had erger voorkomen kunnen worden. De brugwachters hebben niet voor niets aan de bel getrokken dat de monitors die ze in de gaten moesten houden niet voldoen. Hierdoor zijn onnodig mensenlevens in gevaar gebracht.

Nogmaals, het lijkt wel of het college de menselijke maat uit het oog is verloren en gedreven door bezuinigingsdrift en door de technische complexiteit, is de veiligheid van de medewerkers die de brug bedienen in gevaar gebracht. En niet te vergeten de dagelijkse passanten die over onze bruggen gaan.

Gaat dit college zijn verantwoordelijkheid nemen en daar consequenties uit trekken in plaats van bijvoorbeeld slap te ouwehoeren over integriteit. Dit had niet mogen gebeuren en hoeven te gebeuren en dit mag nooit meer gebeuren!